Soins de suite et réadaptation

Responsable du service médical : Docteur MONTAGUT Bernard
Nombre de lits : 20

En 2015 :
Journées réalisées : 5 591
Nombre d’entrées : 225

Prolongement du service de médecine, le plus souvent, mais aussi des services de médecine ou de chirurgie des autres établissements, le service de Soins de Suite et de Réadaptation permet une réadaptation à proximité du domicile et donc de l'environnement social de la personne accueillie.

Le SSR Gériatrique a pour objet de prévenir ou réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques ou sociales des déficiences et des limitations de capacités des patients, de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion.
Il réalise des bilans complémentaires d’évaluation en vu d’établir un projet thérapeutique global qu’il soutient au long cours le cas échéant (séjours réguliers).

Profil des patients accueillis

L’orientation « gériatrique » est liée à la complexité de l’état de santé du patient âgé, se caractérisant par:
Age généralement de plus de 75 ans
Une ou plusieurs pathologies actives, chroniques et invalidantes
Risques particuliers de décompensation aiguë
Risque d’installation ou d’aggravation d’une déficience source de dépendance physique ou psychique difficilement réversible (incluant les troubles cognitifs)
Problèmes d’ordres sociaux ou environnementaux, potentiellement ou effectivement influents directement ou indirectement sur l’état de santé du patient

Origine des patients :

Les patients admis sont prioritairement habitants du canton et zone d’emploi locale, afin de favoriser la prise en charge de proximité, le rapprochement familial et la pertinence des actions de réadaptation-réinsertion :
Issue d’une hospitalisation de court séjour, le plus souvent le Court Séjour à orientation gériatrique de l’Hôpital Saint Jean
Transfert d’un SSR « généraliste » ou d’une autre spécialité, qui ne pourrait assurer les soins spécifiquement gériatriques à mettre en œuvre. Situation également possible dans le cadre d’un rapprochement familial, si le patient présente le profil requis. Le SSR gériatrique ne constitue pas un aval d’autres SSR pour des raisons exclusivement sociales.
Plus rarement directement du domicile ou de l’EHPAD (besoin d’expertise, de bilans, d’initiation d’un traitement nécessitant une surveillance particulière, suivi d’un patient au long cours avec évaluations régulières).

Missions :

- Soins médicaux :
Surveillance et/ou adaptation thérapeutique des traitements en cours en particuliers les traitements récemment initiés en court séjour ;
Soutien hospitalier rendu nécessaire du fait des comorbidités, de la fragilité, des risques cliniques associés et/ou de l’environnement psycho-social défaillant, pour la surveillance et/ou la mise en œuvre d’une thérapeutique (séances de radiothérapie, ponctions, adaptation thérapeutique …) ;
Séjours « saisonniers » permettant l’hospitalisation temporaire, si ce séjour s’accompagne d’un projet thérapeutique définissant les modalités de séjour (notamment sa durée, et la poursuite de la prise en charge à domicile) ;
Soins médicaux chez un patient dont les troubles psycho-comportementaux mettraient en difficulté ou en échec leur réalisation dans un secteur non spécialisé en gériatrie ;
Dépistage, évaluation, bilan et prise en charge spécifique des symptômes et pathologies gériatriques (Troubles cognitifs et/ou psychiatriques;
Chutes et troubles de la marche et de l’équilibre ;
Diabète et autres pathologies endocriniennes du sujet âgé ;
Troubles trophiques et Plaies chroniques (ulcères et escarres) ;
Incontinence ;
Dénutrition protéino-énergétique ;
Douleur chronique ou acutisée;
Troubles iatrogènes.

- Rééducation :
Est complexe, globale et de rythme modéré respectant la fatigabilité

- Réadaptation :
Etroitement liée au processus de préparation à la réinsertion, elle désigne l’ensemble des moyens mis en œuvre visant à aider le patient à s’adapter aux limitations des ses capacités, lorsque celles-ci deviennent stabilisées et persistantes, et à pouvoir les contourner autant que possible. Elle comprend notamment : la restauration somatique et psychologique (en particuliers après un épisode aigu), la stimulation cognitive, l’accompagnement de l’acceptation de la perte d’autonomie.

- Prévention :
de la dépendance sous toutes ses formes, de la perte d’autonomie du sujet (capacité à faire des choix) ; des complications des pathologies ou déficiences, ainsi que des troubles psycho-sociaux (incluant la prévention des actes de maltraitance).

- Activités éducatives du patient et de son entourage

- Préparation et accompagnement à la réinsertion familiale, sociale, institutionnelle le cas échéant en collaboration étroite avec le patient, son entourage, les intervenants professionnels extérieurs, en outre dans le souci de s’inscrire lisiblement et de manière pertinente au sein du parcours de soins du patient.

- Soins palliatifs

Place dans la filière

Le SSR gériatrique s’articule naturellement en aval du service de Médecine, et en amont des autres structures de soins du domicile et du secteur médico-social sur place et dans la région.

Objectifs

Consolider la guérison ou la stabilisation de l’état de santé afin d’éviter les re-hospitalisations précoces
Diminuer la durée de séjour et les complications liées à l’Hospitalisation traînante
Prévenir la perte d’autonomie et/ou retarder l’entrée dans la dépendance
Soutenir le maintien à domicile, en particuliers dans le domaine des troubles déficitaires





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